疝和腹壁外科的发展经历了传统的有张力疝修补、开放式无张力疝修补和腹腔镜疝修补3个阶段。由于腹腔镜的各种优势,包括更短的住院时间更快的患者功能性自立,更少地出现与运动减少相关的并发症,所以这一技术被逐渐接受,进而迅速在全球展开。腹腔镜微创疝修补手术得到了飞速的发展。目前,腹腔镜微创疝修补术最经典的有2种方法:经腹腹膜前修补术(transabdominal preperitoneal,TAPP)、全腹膜外修补术(totallyextraperitoneal,TEP)。 TAPP是目前应用较为广泛的一种腹腔镜微创腹股沟疝修补术式。该术式操作相对简单,适用于各种类型腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝,并且对复发疝、双侧疝更有优势。也是初期开展腹腔镜疝修补术的首选方式。TEP手术方法与TAPP大致相同。但该术式不进入腹腔,减少了对腹腔的干扰及肠粘连。由于未进入腹腔,不用缝合腹膜,手术时间更短,创伤更小。由于是人为腔隙,操作空间小,需具丰富经验的外科医师才能完成。随着外科医师对腹腔镜操作的熟练掌握、器械的不断发展、修补材料的不断更新,TEP受到越来越多外科医师的推崇。 我们是山东省内最早开展腹腔镜疝修补术的科室之一,每年腹腔镜疝手术量也是居于全省前茅。目前临床上疝手术方式及补片材料较多,临床治疗标准不统一,病人治疗质量难于得到保证,为此我们对腹壁疝患者采用标准化临床路径管理。临床路径是针对病人管理的无序状况进行的一种优化、简化和增效的管理。它是一个用系统管理、过程管理等科学手段建立的质量管理模式,是一个综合多学科,基于标准化方式的质量控制工具。具有以下优点⑴采用医院专家共同制定的最佳处理方式,减少患者住院管理的各种变异情况,避免医疗处置不当,增加患者医疗的一致性和规范性;⑵明确职责,使每个医护清楚各自在医疗过程中扮演的角色;⑶促进医院内工作人员的合作关系,有助于医院内外的沟通;⑷可以作为医疗质量、医疗水平评价的工具,有助于医疗质量的持续改进;5规范医师行为,减少浪费,降低医疗成本,减少住院天数。医务人员依据预先制定的最佳方式开展诊治工作,减少医疗行为的随意性,进而减少浪费;标准化临床路径以及腹腔镜微创技术实施,减少了患者痛苦和住院时间(一般住院2-3天即可出院),有效的利用了医疗资源。所有这些不仅在技术层面而且在管理层面实现了高水平的疝病专业学科建设目标。将我院在该领域跻身全省行业领先奠定了坚实的平台。现在我们腹腔镜微创疝手术已经可以覆盖90%以上患者。年龄从1岁至85岁不等。在孙少川主任带领下,建立了疝和腹壁外科专业团队。在胃肠外科中抽调专人负责腹壁疝,更好的实现了专业化手术、专业化围手术期管理,得到了广大患者和业内同行的认可。 专业团队介绍: 孙少川 ,山东大学附属济南市中心医院胃肠外科主任医师,山东大学教授、硕士研究生导师,山东省胃肠外科学组委员,山东省医师协会外科分会委员,普外分会副主任委员,济南市科技创新人才。从事疝外科30年,为济南地区疝病外科专业学科创始人。率先在省内开展腹股沟疝临床路径质量管理和实施局麻下的无张力疝修补术,较早大规模进行腹腔镜疝修补术,降低了术后复发率,减轻了病人的痛苦和花费。为高龄疝患者创造了安全的手术方式,取得了良好的效果;目前已带教硕士研究生10余人,在国家核心期刊发表文章20余篇,主持省、市级科研课题多项,并且多次获得省市级科技奖。 孙中伟医学博士 1997年就读于山东医科大学,现任山东大学附属济南市中心医院手术学教研室副主任。从事疝和腹壁外科专业,为济南市中心医院疝和腹壁外科创始人之一,擅长成人疝和小人疝的诊治,具备常规手术和微创手术治疗疝病的技术。手术技能熟练,在济南地区率先开展单孔腹腔镜下小儿疝手术。现每年主刀和参与完成各类疝手术300余例,在国内外核心期刊发表文章多篇。
今天的一个电话让我萌生了写这篇文章的念头,三个月前的一位做过减重手术的患者今天给我打来电话,一是感谢我还给她健康的身体,重新让她拾起了对生活的自信,二是倾诉了这三个月来的心路历程,其中令我印象最深的就是她告诉我现在她终于可以重新躺着睡觉了,这两年来她无时不刻都在为睡眠困扰着,因为每当她平躺睡觉,总会打鼾然后一次又一次的憋醒,每一个夜晚都是煎熬,她只能坐在沙发上睡觉,可想而知,长期的这种生活让她心力交瘁。挂了她的电话,我深深的体会到现在国人的健康知识太匮乏,其实她表述的情况是一种很常见的疾病,就是肥胖所导致的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)。在这里我想科普一下,为什么肥胖的人晚上会发生睡眠呼吸暂停。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是成年人中常见的疾病, 其在中年男性和女性中的发病率分别高达4%和2% ,而肥胖是它最常见的致病因素。但遗憾的是, 有超过80 % 的患者并未意识到这是一种病。肥胖可致OSAS的原因主要有两方面: 首先,,肥胖者的脂肪组织在咽部堆积可使咽腔狭窄。脂肪组织在咽部主要堆积在咽侧壁,呼吸时咽部的开放度下降。同时, 这些松弛的脂肪组织在吸气时负压作用下更易产生软腭与会厌之间柔软的口咽壁塌陷,加重气道梗阻。另外, 由于肥胖患者颈部和下领部脂肪组织较厚, 使患者口咽部和喉咽部的腔外压增加, 出现上气道受压的表现。因而, 肥胖患者咽部气道受压是其吸气时咽部易塌陷的另一重要原因。白天清醒时咽喉部肌肉代偿性收缩使气道保持开放,所以一般没有症状。但夜间睡眠时神经兴奋性下降,肌肉松弛,咽部组织堵塞,使上气道塌陷,当气流通过狭窄部位时,产生涡流并引起振动,从而出现鼾声,严重时呼吸可以暂时停止。与全身性肥胖相比, 患者颈围的增加与OSAS 的发生率及其严重程度之间有更密切的相关性。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者睡眠中常有吸气努力、呼吸气流停止、打鼾和氧饱和度下降的发生。 因此会经常觉醒, 使正常的睡眠受到干扰, 导致患者日间嗜睡和呼吸循环功能的改变。反复的觉醒达到一定程度就可明显影响患者的睡眠质量, 引起一系列的病理生理改变, 如白天嗜睡、疲劳、头痛、出汗、夜间遗尿以及认知和智力的下降和性格异常等。呼吸暂停期间氧饱和度的下降可导致一系列心律失常的发生, 包括窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞以及室性心律失常等, 增加了患者夜间发生心绞痛和心机梗死的风险。另外, 反复的呼吸暂停所引起的低氧血症和高碳酸血症使患者的交感神经张力增加, 使患者发生肺动脉高压和高血压的可能性增加, 严重时可导致心室肥大和心功能障碍。所以看到这里,很多肥胖患者可能明白了为什么自己晚上老是打鼾、为什么不管睡多长时间还是犯困……如果你有上述症状,恰恰你又肥胖,那我提醒你该减重了!
肥胖症改称肥胖综合症是否更好?肥胖越来越成为当前健康的话题,从较早美容瘦身的概念,到今天健康的概念经历了数十年的认识,同时也代表了医学的进步,2013年美国克利夫兰医学中心将减重和糖尿病外科评为本年度十大临床医学进展之首。随着对肥胖和糖尿病的不断认识,医学家们认为肥胖本身与身体内的激素变化有关;但凡肥胖者大多会伴随有糖尿病、高血压、高血脂等一系列问题,而行减重外科手术后随着肥胖的解决患者的高血糖、高血压、高血脂等一系列问题随之解决,因此,美国人首先提出将减重和糖尿病外科更名为代谢外科。这既鲜明地表明了这一学科的特点,同时也进一步说明了肥胖只是一系列疾病的最表象的症状。但在一般百姓的的认识领域,肥胖仅仅只是体形难看而已;在青少年中,肥胖甚至认为是一种可爱的童稚,家庭生活社会进步的表现。在中年人的肥胖,如果没有极强的健康意识,减肥是相当奢侈的行为,更不要提接受手术治疗了,那可以说是没事找事。直到老年行动不便或者发生与肥胖有关的疾病,以至于必须看医生了,才知道肥胖的危害。当然,在临床医学领域也不是所有的医生都能那麽清楚肥胖的危害,只有比较专业的医生看到肥胖的患者来院因为其他的疾病就医时会同时给他诊断肥胖症。即使诊断了肥胖症,在一般的人看来可能还是不以为然,因为有前面我们提到的百姓认识问题。只有专业的医生会仔细的讲肥胖症只是个表象诊断,它除了分为三级(轻BMI 30—34.9、中BMI35—39.9、重BMI大于40)外,同时常常伴或并发一系列的相关疾病;如糖尿病、痛风,高血压、冠心病、卒中、充血性心力衰竭、静脉血栓形成,哮喘、睡眠呼吸暂停,非酒精性脂肪肝、胃食管反流病,骨关节炎,乳腺癌等各种肿瘤,尿失禁,月经不调、不育、多囊卵巢综合征、妊娠糖尿病、流产,焦虑和忧郁等。我曾经有一位患者多次劝她手术减重,她拒绝,以至于发生了股骨头坏死置换了双侧股骨头,还是拄着双拐行走。后来接受了减重手术,她不仅行走如燕,而且与肥胖相关的高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征都好了。纵观与肥胖相关的一系列疾病,有的可能有直接的关系,有的是间接的关系,甚至其本身就是综合症,如多囊卵巢综合征。但之所以将肥胖症放在首位是因为手术解决了肥胖后,其他的一系列问题随之解决、好转。所以美国人提出以代谢外科替代肥胖和减重外科有他的道理,同时,我在这里提出以肥胖综合症代替肥胖症是否更有助于广大的肥胖患者了解肥胖的危害,了解手术治疗肥胖不仅是减肥,更是治疗与肥胖相关的一系列疾病,更早的防治由于肥胖引起的一系列危害生命的疾病影响健康。
2015.6.16,由山东大学附属济南市中心医院疝和腹壁外科举办的腹股沟疝手术培训班在我院手术室圆满举办。培训班主要面向我省各级医院,进行规范化培训微创腹腔镜和局麻下腹壁疝手术。 来自青岛、德州、章丘地区多家医院的普外科医师参加。8:30~12:30孙少川主任医生和孙中伟主治医师为来院学习的医师共演示了5例7侧手术。包括局麻下腹股沟疝修补术、TEP、TAPP等。手术结束后孙少川主任和孙中伟主治医师分别做了“腹腔镜疝修补术手术技巧和适应症”和“腹腔镜小儿疝手术技巧”的讲座。同时详细解答了参会医师的提问。参会医师均表示受益匪浅,对我们精湛的手术操作和丰富的临床理论知识表示赞赏。 山东大学附属济南市中心医院“疝和腹壁外科”是归属于胃肠外科下的三级学科。从2000年胃肠外科实施第一例无张力疝修补术至今,采用现代腹股沟疝修补术的患者已经3000余例,这其中包括2008年开始标准临床路径局麻下疝修补术和2011年开始腹腔镜微创疝修补术。腹腔镜微创腹股沟疝手术在山东省内无论手术质量和数量均处于领先地位。目前形成了以孙少川主任医师为核心,孙中伟主治医师、沈海玉住院医师等组成的专业团队。山东大学附属济南市中心医院“疝和腹壁外科”将继续更多的承担济南及周边地区疝病患者的医疗服务,同时也将规范化疝手术向广大基层医院推广,更好的为广大患者提供高效、美容、舒适、便捷的疝病诊疗。孙少川主任演示3D腹腔镜TEP手术孙少川主任与来访医师交流孙少川主任演示局麻下腹股沟修补术孙中伟主治医师演示TAPP
减重术后为什么要慢嚼细咽减重手术是帮助肥胖患者成功减肥的关键步骤,是肥胖患者健康的门槛。除此之外,术后生活方式的改变是保证手术疗效非常重要的过程,有报道,减重手术后由于不注意健康生活方式保持,大约有20%-30%的肥胖患者重新复胖。做完减重和糖尿病手术后,医生和个案管理师(护士)会对术后患者有一系列的交代;包括术后饮食、如何随访等,其中在术后饮食中会反复交代吃饭时要慢嚼细咽,这一点在很多肥胖患者当中可能很难接受,因为大多数肥胖患者手术前往往进食较快,他们自己形容自己吃饭不是在吃饭而是在往胃里倒饭,一顿美食几分钟就解决了。一旦做了减重手术,这样的进食是非常危险的;必须学会慢嚼细咽,每一口要做到咀嚼28次再咽下是科学的要求。这是为什麽呢?首先,减重手术无论是已经淘汰了的胃绑带术还是目前经典的胃袖状切除术、胃旁路手术,其基本的原理之一是减小了胃的容积,胃袖状切除术要求残胃容积保留不大于100ml,一般70-80ml。胃旁路术残胃容积标准在20-30ml。即使是刚刚手术后第二天医生允许进食清流质——水,也是小口慢咽,每次20ml,多次进饮,此时大口进饮,不仅会引起反流、堵噎感,严重的可能撑破残胃,导致残胃破裂或胃肠吻合口破裂的严重并发症,使一个本应术后3到5天就可以出院的手术发生不可估量的灾难。其次,即使减重手术安全出院了,医生也同意可以进食固体食物了。开始的一段时期,一般1-2个月,要少食多餐,固体食物虽然在残胃停留的时间较流质食物明显减少,但其排空时间还是明显快于术前,在袖状胃切除患者其术后胃内压增加,在胃旁路术患者其幽门缺失,这都是导致食物在胃内快时排空的病理解剖基础。在所有胃大部切除的患者术后都有一个并发症——倾倒综合征。其临床表现是患者进餐半小时出现心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白等,严重的可能有恶心、呕吐、腹部绞痛、腹泻等消化道症状。这些临床症状的发生与进食过快,大量高渗性食物进入肠道引起肠道内分泌细胞大量分泌肠源性血管活性物质有关。对于减重手术的患者同样术后会发生以上的临床问题,因为减重手术的发源就是胃大部手术。有研究认为进食过快可能引起饥饿中枢的兴奋,导致进食更多的食物,从而引起肥胖,慢嚼细咽满足了饮食的快乐并抑制了饥饿中枢的兴奋,长期以往,肥胖者的食欲就下降了,能量的摄入减少,脂肪的储存减少,从而达到长期治愈的效果。因此,减重术后改变饮食习惯,进餐时慢嚼细咽不仅是保持减重疗效的关键,同时也能防治术后的进食不适及可能的并发症发生。慢嚼细咽让肥胖患者术后不仅瘦身健康,而且饮食行为愈加绅士。
随着微创技术特别是腹腔镜技术的普及以及高清晰腹腔镜的广泛应用,部分进展期胃癌应用腹腔镜技术进行胃癌根治切除在一些大的医疗中心已经成为常规,但是,由于该技术的高端以及目前仅有较少数胃肠外科的医生掌握,能获得使用该项技术进行胃癌根治的患者所占的比例还为数不多,并且在临床医生以及广大患者中还存在着一定的质疑;微创腹腔镜技术只在腹壁上打个孔能切干净肿瘤吗?微创腹腔镜手术不就是切口小点吗?以至于有些患者放弃采用微创腹腔镜技术进行胃癌手术。其实不然!微创腹腔镜技术进行胃癌根治手术不仅达到切口小(5cm左右)的优势,更主要的是在高清腹腔镜视野下进行胃癌根治术,特别是术中采用超声刀进行组织切割、分离、止血,使术野高度清晰,非常干净的裸化胃周的血管已达到清扫淋巴结的目的。我们团队自2010年开展此项技术至今已进行了450例胃癌腹腔镜下根治术,我们的结论是;1.腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫数目多于以往开腹手术,完全能达到根治的目的。2.手术出血量与肿瘤的分期呈正相关,但总体出血量较开腹手术明显减少,平均30ml。3.随着技术的不断提高,采用腹腔镜技术进行胃癌根治术,手术时间绝对不长于开腹手术,平均2.5小时左右。4.腹腔镜胃癌根治术患者术后康复速度明显短于开腹手术。近期我们有开展3D腹腔镜下的胃癌根治术;其立体的视野、高清的放大率,不仅满足了手术者镜下精细裸化胃周血管的需求,而且,器官、血管的比邻关系更加清晰可辨别,一台3D腹腔镜下的胃癌根治手术下来,我们感慨这是一台逆天的手术,别说是手术质量了,那就是美轮美奂的一台艺术表演。当然,从事腹腔镜技术进行胃癌根治手术,不仅需要高端的腹腔镜设备,更主要的还是主刀医生对胃癌患者术前的病情评估以及是否具备扎实的既往开放手术进行胃癌根治手术的经验。
随着中华医师协会减重和糖尿病外科专业委员会2014版《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南》的颁布,意味着我国在这一领域的工作将面临一个新高潮的到来。同时也给我们这些长期参与并关注该学科的同仁们带来个更多的思考。首先,具备怎样基础的外科医生可以开展减重和糖尿病外科。众所周知,肥胖普遍存在与我们的生活群体当中,如果不是近年来在学术界深入广泛的开展减重诊疗外科手术,仅仅将肥胖归于美容领域是毫无置疑的。当然可想而知,糖尿病的治疗更是与外科医生好不相干,只有在与其他手术并存有糖尿病须进行围手术期调整血糖水平时外科才考虑到糖尿病的问题。所以,长期以来外科医生几乎与肥胖和糖尿病的治疗毫无相关,外科医生对肥胖的认识更多的是肚皮太厚,手术困难,切口不好愈合,切口容易脂肪液化等等。随着改革开放的发展,我国人民的生活方式越来越来等同于发达的国家,其肥胖的人群数量也凸显出来,据统计到2012年,我国的肥胖患者已达3亿之众,糖尿病患者也接近1亿。外科医生参与到肥胖和糖尿病的治疗领域也就成了时代的要求。新版指南没有对开展此项工作的外科医生做比较具体的要求,我个人体会这只是考虑到我国的医师队伍的国情以及我国医疗水平在各地区发展的不对等而做了回避。在这里之所以提出具备怎样基础的外科医生可以进行肥胖和糖尿病外科手术是基于肥胖患者`或糖尿病患者的认知,他们(肥胖者)认为我的肥胖并没有明显的影响我的生存,或者糖尿病患者认为虽然我有病但内科治疗还马马虎虎,在没有发生并发症之前对糖尿病并不太在乎,更不会理会糖化血红蛋白水平的高低,决定了糖尿病并发症的发生。说到底30%的糖尿病患者的内科治疗就基本上没有达标。所以,这个群体的患者,首先不认同外科手术治疗肥胖与糖尿病。其次,一旦认同则对是手术的期望值要求较高。事实也是这样,一个胃癌患者及其家属术前关心的是术后的生存期,对手术的并发症可以理解,求生的欲望让胃癌患者及其家属几乎可以忽略并发症的存在,即使术后有并发症出现,绝大多数的患者也能理解。而减重与糖尿病手术患者基于以上的认知,普遍会相当关心手术的效果,术后的并发症甚至手术的花费。由此可以看出,减重糖尿病患者对手术医师的要求要远远大于胃肠癌患者对手术医生的要求。 业内人士知道在中国从事胃肠外科的医生特别是从事腹腔镜微创胃肠外科的医生需要怎样的培训;由此大家就可想而知一个从事减重和糖尿病外科的医生应具备怎样的技能与知识内涵;首先,能熟练地应用腹腔镜技术从事胃肠外科手术,包括腹腔镜胃癌根治术等,同时,我们体会,由于肥胖患者肚皮肥厚需用加长腹腔镜器械(这在早年腹腔镜开展之初视为腹腔镜手术的禁忌证)、脂肪肝使肝脏质地极其脆弱,腔镜器械稍有不慎就损伤肝脏导致难以控制的出血、腹腔内大网膜相当肥厚,暴露极其困难。对术者的技术要求绝对不次于对从事腹腔镜胃癌术者的要求甚至更高。其次,要具备对肥胖症代谢异常的病理生理的认识以及并发症的诊断,包括心理的诊断,在这个领域的外科医生需要通过与患者的沟通实现对其身体心理以及精神情感的全面评估,女性肥胖患者还存在月经紊乱及不孕不育的问题。因此,在我国目前从事减重和糖尿病的外科医生大多是以前、或正在从事胃肠外科的医生,不管你腹腔镜胃癌手术技术多么熟练,一旦涉足减重手术领域,都将面临手术技术的挑战以及知识结构的更新,单纯将减重糖尿病外科理解成一个手术是会出问题的。目前在我国虽然有郑成竹等先驱者早在10年前就将减重糖尿病外科引入大陆并不断推动这一技术的普及发展,但直到2014年一年的手术量仅为约5000例,远远不比欧美国家,除了不断提高我国肥胖和2型糖尿病患者对手术治疗的认知水平,提升立志从事减重糖尿病外科医生的技术内涵将更有助于我国在这一领域持续健康的发展。(待续)
手术室对患者来说是一个非常神秘的地方,即使对一个从事临床医疗多年的非手术医疗人员包括医生和护士也都是一个相对封闭而外人少于探及的地方。表面看来手术室严格无菌,要更换手术服,经过风淋、消毒才能进入,但实际上进入手术室需要身份的准入以及角色的确立。否则即使你进到了手术室也可能像中国人身着泳裤漫步在西班牙裸体海滩上招来诧异的眼光。在手术室我不敢谈习惯,因为这个地方是外科医生们一个共同工作的场所、平台,这里只有秩序、规章、原则和由此而积淀的文化。相对于习惯,文化的形成的群体更大,内容更丰富多彩,更能持久。要求支撑文化的群体所受的教育及生活背景要有一定的共性元素。手术室的工作人员每天在一个相对封闭的环境中每人坚守着自己的岗位,全体人员从事着紧张、秩序、繁忙、专注而令人兴奋的工作,常此以往就产生了文化。先说我的文化,今天要做手术了,我期望她是满满的一天,一台接一台,专注凝聚紧张兴奋,然后是满足与快感。当然这只是结果,而这样的结果可能有很多的外科医生向往、沉醉。那麽来看看我们如何的过程。让我们将每一个次手术过程术形容成一次导弹发射,手术前要明确诊断,就好比发射导弹的目的地要明确一样,而术前的准备无论怎样细致周到以发射导弹的标准来要求都不为过!对手术对象的评估形容为不放过蛛丝马迹的异常以及了如指掌的工作是做一名想感受成功与快乐的外科医生的必须。我们总是要求送患者上手术台之前要将病历中的所有文字项目填完,就仿佛是导弹发射点火的那一刻之前必须完成所有的准备一样,一旦导弹点火的命令下达(5、4、3、2、1点火!),没有挽回的可能。一点点小问题的准备不完善,导弹发射是不会成功的;要么飞离轨道,要么击错目标。而手术却可能一次又一次地侥幸成功,但不断地出问题在某些外科医生身上发生是常见的,以至于对自己的外科生涯丧失信心是必然的。手术——一个生命的维系的行为,科学上讲会有成功与失败,人性上讲只能成功不能失败。否则不做!而手术中的医生护士以至于麻醉医生应该怎样?我不止一次的在想、在实践、在自我要求,除了行为的要求外,更高的境界是大脑的专注,以及行为上。视野绝不能离开手术野,包括外科医生麻醉师器械护士巡回护士所有参加手术的人员。复杂的手术进行中,手术室里只有术者的声音及助手器械护士的相互配合的声音,即使是手术顺利即将完成,在高级的一体化手术室也只能是混有轻松地背景音乐的声音,除此之外少于其他的声音。这是尊重生命的氛围,这是陶醉于外科手术技巧的痴迷,这应该称作高品质的优质手术团队的合奏曲。手术学应该是外科技能与艺术的混合体,追求的不仅是质量更有品质。一个优秀的外科医生对手术的投入,除了挽救生命的成就,可能还有艺术家临摹与创作的癫狂兴奋之感。一台优质的手术操作不仅是在熟读每一次的解剖学,也是不断的理解生理解剖与病理解剖的过程。比如英国人描述根治性右半结肠切除术中解剖toldlt间隙时会看到angel hair,即天使的头发,如果手术解剖层面正确你就会看到这样的景色,否则,你很难有这样美好的感受。当然,患者的手术质量也会打折。不要不重视手术室人员的休息与餐饮的环境与质量,良好的休息环境和有品质的误餐不仅能提升手术人员的工作效率而且能增强他们工作的品质意识。心理学家认为长期在紧张的没有阳光的环境里工作极容易使人产生疲劳甚至抑郁。我们的观察发现;一段时间的工作(超过3个月)后,组织大家聚餐更或在阳光灿烂的日子里郊游一次,结果其工作效率会更高且团队的凝聚力也增大了。不是每个医生护士一开始从事手术室工作就那麽追求精致、追求品质。更多的是来自于工作中的持续学习与高标准的自我要求,当然环境的感染力是不容忽视的。正如在英国贵族学校里培养出来的孩子具备一身的贵族气质一样,不仅是他们接受了应有的教育,还有其环境的影响力。试想我们的手术医生器械护士在匆忙而混杂的环境中使用粗糟的器皿极其简单的填饱肚子急匆匆的进行下一台手术,如果他们的手术依然完成的相当有品质,那一定是他们的责任心与事业心极其强烈。美好而理想的手术室休息环境希望是安静、整洁、舒适,并有一定的采光度同时配有床旁低频呼叫系统,以便于随时呼叫休息人员随时参与手术而不延误。餐饮环境的投入看似豪华但与手术室为医院创造的经济价值比应该是相当划算的。因为一顿有营养的美食午餐伴着落地大窗的自然美景以及午间新闻或一场足球比赛要比发一百元奖金更能激发医生和护士的工作热情,而且经济、可持续。现代医疗提倡的是精益医疗,它体现的是技术的精益求精和成本效益的最大化。但从人力资源和技术梯队的培养来说,手术室学习氛围的建立应该是求精技术与减少成本投入与成本浪费的基础;手术医生与器械护士的学习与交流不仅可以促进手术的顺畅进行,还可以减少手术成本的投入,随着医疗技术的不断提高以及高端手术器械的应用,如腹腔镜的广泛应用,常规手术器械的使用越来越少,而传统意识与医生个体技术的存在和不平衡决定了手术器械包内的传统器械依然十几年不变,即占用了手术台面有限的空间有浪费了器械消毒的经费,同时增加了器械护士的器械清点风险;通过技术交流与学习,我们减少了手术器械,让原来的腹股沟疝手术的一包器械分包为三包,满足三台手术的需要。节约了成本,减少了风险。随着信息时代的到来,医疗技术日新月异。手术室的人员、设备、技术也在飞速发展以满足时代的需求。在人员、设备、技术这三者中,虽然设备是各家医院积极比拼的要素,但它却是最容易获得的。与其并存的的人员培训和品质的提高以及在手术室所能完成的手术技术确实相当需要一个长时间的积累和可持续的发展。而这就需要是手术室文化的建设,它基于设备之上,人员技能的品质表现,有眼光的管理者一定会看到这一点并为之不断地建设与发展,一个具有优秀文化的手术室一定是医院管理者以及手术室工作人员,包括外科医生、护士、麻醉师和勤杂人员,共同努力的精髓。也一定会产生无法用经济效益去实现的品质和信念。孙少川写于山东大学附属济南市中心医院2015-05-20本文系孙少川医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
近些年来,随着胃镜及肠镜的普及,越来越多的人选择做胃镜或肠镜检查,特别是现在生活节奏加快,年轻人工作压力大,生活不规律,经常会出现腹痛、腹胀、反酸等各种腹部不适,去正规医院做个胃镜检查,明确一下腹痛原因,是正确的,因为通过胃镜检查,可以发现各种胃部疾病。 当然多数人的胃镜结果会是浅表性胃炎,或反流性食管炎,浅表糜烂性胃炎等等,这些基本上问题不大,改善生活规律,规律饮食,清淡易消化饮食,辅以奥美拉唑等抑酸药物治疗,慢慢就会改善。然而也有一些患者,胃镜检查会发现胃壁粘膜下小的隆起性病变,进一步通过超声内镜检查,发现可能是胃肠间质瘤,这需要引起足够的重视。 那么,什么是胃肠间质瘤呢?胃肠间质瘤(gastrointestinalstromal tumor,GIST)是胃肠道最常见的间叶来源性肿瘤,其最常见的发病部位是胃和小肠,绝大多数是由KIT及血小板源性生长因子受体(PDGFRA)基因突变导致,近年来,GIST发病率及诊断率呈逐渐升高趋势,目前其年发病率为1/10万~2/10万。GIST可发病于任何年龄,包括婴幼儿.大的胃肠间质瘤具有恶性肿瘤的特性,容易扩散,转移,需及时治疗,然而,对于内镜发现的小的胃肠间质瘤又该如何处理呢?什么又是小胃肠间质瘤呢? 目前,专家共识为直径<1cm的GIST称为“微小GIST”,而将直径<2cm的GIST统称为“小GIST”,这样的小肿瘤一般多无临床表现,或有轻度的腹部不适,这种疾病的诊断主要靠胃镜、肠镜检查及超声内镜,表现为外生性壁外生长的特性,有的时候需要做强化CT扫描,对于内镜下发现的小胃肠间质瘤,一般不建议取活检,以免引起肿瘤扩散转移。 目前的研究认为,绝大多数小胃肠间质瘤为良性肿瘤,多呈自限性生长,一般无临床不适症状,但应注意的是少数小胃肠间质瘤也有恶性生长的特点,这些肿瘤一般在超声内镜(EUS)检查时有如下表现:包括边界不规整、囊腔、溃疡、强回声及性质不均匀,同时,相对于发生于胃的小胃肠间质瘤,发生于十二指肠及小肠的小胃肠间质瘤更容易发生出血及穿孔。 因此,针对小胃肠间质瘤的治疗,如果没有临床症状及及高危EUS特征: 包括边界不规整、囊腔、溃疡、强回声及性质不均匀,可以暂不处理,临床观察,但应注意每6-12月复查一次内镜超声,而对于有临床症状及高危EUS特征的小胃肠间质瘤,则采取手术切除的方式。对于发生与十二指肠及小肠的小胃肠间质瘤,也采取积极手术的态度。手术方式在有丰富内镜操作水平的医院,可以采取内镜下切除的方式,但应避免肿瘤的破裂及扩散,同时腹腔镜下手术切除目前正越来越多的应用,相对于开腹手术,具有创伤小,恢复快等优点。 发现疾病,积极正确对待,才能获得更多的健康,胃病虽小,不要讳疾忌医,也不要恐慌害怕,有了正确的认识和治疗,才是好的方法。
腹股沟疝注射疗法理论上是向腹股沟管内注射粘合剂或硬化剂(如石炭酸甘油、鱼肝油酸钠、复方奎宁、医用胶等),造成疝囊或疝囊颈周围组织无菌性炎症,纤维增生,形成粘连而致疝囊闭塞的方法。注射治疗有很大的盲目性,是盲探性操作,其深度、层次以及部位很难确定,腹股沟解剖层次精细、复杂,注射时只能大概估计位置,能否堵住缺损部位是很难确定的。并且注射处形成硬块,变成碎玻璃样结晶体,难以被身体吸收而且有癌变的可能性;局部注射硬化剂不仅复发率极高,硬化剂尚可造成肠管粘连、肠梗阻、肠穿孔甚至坏死等不良反应,严重者威及生命。注射治疗未愈或复发需手术治疗者,因腹股沟管局部形成瘢痕及组织粘连,手术的难度和手术并发症的发生率明显增加。腹股沟疝注射治疗是不符合腹股沟疝治疗理论的方法,存在并发症多、复发率高、增加手术难度、加重手术损伤、给后期的治疗造成困难、增加患者负担,是错误的治疗方法,应予以彻底放弃。这是我们今天收治的一名接受注射治疗患者的术后切除硬化变性组织的图片。该患者轻信私立医院医疗广告宣传,注射硬化剂后复发同时伴有腹股沟区疼痛不适。来我院后给予腹腔镜微创手术和硬化剂取出术,现恢复良好。